(範例)

簽	於 高雄市立中山國民中學	日期：ＯＯＯ年Ｏ月Ｏ日	

主旨：有關Ｏ年Ｏ班參加電影欣賞教學活動乙案，陳請  核示。
說明：
一、目的：為讓學生學習不屈不撓精神，培養正面積極之態度，擬帶領學生參加「ＯＯＯＯＯＯＯ」電影欣賞。
二、時間：ＯＯＯ年Ｏ月Ｏ日（五），12：00~18：00。
三、地點：高雄夢時代喜滿客電影院。
四、參與學生：Ｏ年Ｏ班
五、帶隊教師：ＯＯＯ師
六、本活動經家長了解活動內容，並簽署同意書同意子弟參加。
擬辦：如奉核可，擬於上述時間帶隊進行活動，敬請  核示。

承辦單位

訓育組

學務主任	會辦單位
教務處

教學組

學務處
　生教組

　衛生組

　午餐幹事

總務處

輔導處

人事室	決行